札幌医科大学保健医療学部同窓会登録フォーム 勤務先・自宅住所など変更がある方は、こちらのフォームからも登録が出来ます。(※は入力必須です) 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。変更のみの方も※は必須項目です。 1.登録の種別※ 新規 変更 2.氏名※ 必須です 3.旧姓 4.性別※ 男性 女性 5.卒業学部※ 保健医療学部 衛生短期大学部 6.卒業期※ 期 7.卒業学科※ 看護学科 理学療法学科 作業療法学科 8.希望郵送先※ 勤務先 自宅 実家 9.自宅:住所 〒 10.自宅:電話番号 11.自宅住所の公開・非公開※ 公開 非公開 12.勤務先名 13.勤務先:住所 〒 14.勤務先:電話番号 15.勤務先の公開・非公開※ 公開 非公開 16.実家:住所 〒 17.実家:世帯主名 様方 18.実家:電話番号 19.実家住所の公開・非公開※ 公開 非公開 20.近況報告 (不明の方でご存じの方がおりましたらご連絡願います) 個人情報の取扱いについて ご記入いただいた個人情報は、同窓会の活動のみ使用いたします。
勤務先・自宅住所など変更がある方は、こちらのフォームからも登録が出来ます。(※は入力必須です) 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。変更のみの方も※は必須項目です。
勤務先・自宅住所など変更がある方は、こちらのフォームからも登録が出来ます。(※は入力必須です)
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。変更のみの方も※は必須項目です。
20.近況報告
(不明の方でご存じの方がおりましたらご連絡願います)
ご記入いただいた個人情報は、同窓会の活動のみ使用いたします。