札幌医科大学保健医療学部同窓会登録フォーム

勤務先・自宅住所など変更がある方は、こちらのフォームからも登録が出来ます。(※は入力必須です)

以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。変更のみの方も※は必須項目です。

1.登録の種別※ 新規   変更
2.氏名※ 必須です
3.旧姓
4.性別※ 男性   女性
5.卒業学部※ 保健医療学部   衛生短期大学部
6.卒業期※
7.卒業学科※ 看護学科   理学療法学科   作業療法学科
8.希望郵送先※ 勤務先   自宅   実家
9.自宅:住所
10.自宅:電話番号
11.自宅住所の公開・非公開※ 公開   非公開
12.勤務先名
13.勤務先:住所
14.勤務先:電話番号
15.勤務先の公開・非公開※ 公開   非公開
16.実家:住所
17.実家:世帯主名  様方
18.実家:電話番号
19.実家住所の公開・非公開※ 公開   非公開

20.近況報告

(不明の方でご存じの方がおりましたらご連絡願います)


個人情報の取扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、同窓会の活動のみ使用いたします。